mise en évidence d'une fistule oro nasale à l'aide d'une sonde parondontale

traitement d’une communication oro-nasale (fistule) d’origine dentaire chez un chien

Une fistule oro-nasale d’origine dentaire est une communication établie entre la bouche et les cavités nasales. pour le diagnostic voir ICI

Le traitement des fistules oro-nasales nécessite une chirurgie réparatrice. Dans la très grande majorité des cas, et en particulier en première intention, on utilisera une technique de lambeau simple. Les autres techniques sont réservées à des cas plus particuliers.

Mode opératoire : exemple d’un lambeau en trapèze sur une canine maxillaire

Un lambeau buccal d’épaisseur totale (muco-périosté) est préparé deux incisions muco-gingivales divergentes. Ces incisions sont réalisées cranialement et caudalement à la fistule pour former un trapèze. On peut également dans certains cas (canines) se contenter d’un incision de décharge cranialement , à condition de prolonger le lambeau de façon beaucoup plus distale (PM3 ). Il est important de réaliser un lambeau de taille suffisante et de respecter une base de vascularisation conséquente. Le lambeau est levé en une seule épaisseur (muqueuse + périoste ) avec un élévateur périosté de type molt.

Le périoste situé en face interne du lambeau est alors incisé, et la dissection est poursuivie à l’aide de petits ciseaux en épaisseur partielle afin d’augmenter la longueur du lambeau . Ces incisions sont primordiales pour donner de la longueur au lambeau et lui permettre de recouvrir la communication sans tension.Un curetage de la cavité est réalisé, en relation avec la lésion objectivée à la radio dentaire, afin d’enlever le tissu inflammatoire ou infecté.

Les bords de la fistules sont alors avivés à l’aide d’une fraise boule diamantée. Si nécessaire, Les crêtes alvéolaires sont régularisées (alvéoloplastie). Les marges gingivales sont excisées sur un ou deux millimètres au site de suture du lambeau favoriser la cicatrisation (suppression de l’épithélium).

On réalise alors une suture à points simples sans tension au monofilament ( type monocryl ou biosyn 4/0 ou 5/0) résorbable, points espacés de 2/3mm.

les étapes en image 

mise en évidence d'une fistule oro nasale à l'aide d'une sonde parondontale

mise en évidence d’une fistule oro nasale à l’aide d’une sonde parondontale

fistule oro nasale : confirmation par injection d’un colorant dans la poche parodontale; le colorant ressort par la narine

injection d’un produit de contraste pour confirmer la communication oro nasale

radiographie et visualisation de la fistule (perte de densité osseuse en arrière de la canine )

radiographie et visualisation de la fistule (perte de densité osseuse en arrière de la canine )

radiographie sonde en place : perte de densité osseuse en face distale de la canine maxillaire

radiographie sonde en place

fistule oro nasale : confirmation par injection d’un colorant dans la poche parodontale; le colorant ressort par la narine

injection d’un produit de contraste pour confirmer la communication oro nasale

réalisation d'une incision sulculaire

réalisation d’une incision sulculaire

fistule oro nasale: extraction délicate de la dent à l’aide d’un élévateur puis d’un davier

extraction délicate de la dent à l’aide d’un élévateur puis d’un davier

nettoyage, curetage , puis alvéoloplastie du site à l’aide d’une fraise boule diamantée

nettoyage, curetage , puis alvéoloplastie du site à l’aide d’une fraise boule diamantée

lambeau avant dissection

lambeau avant dissection

élévation d’un lambeau mucopériosté d’épaisseur totale , libération du lambeau par dissection douce de la muqueuse en épaisseur partielle.

élévation d’un lambeau mucopériosté d’épaisseur totale , libération du lambeau par dissection douce de la muqueuse en épaisseur partielle.

lambeau après dissection : notez l'allongement du lambeau

lambeau après dissection : notez l’allongement du lambeau

fistule oro nasale : extraction de la dent

extraction de la canine maxillaire

régularisation des marges du lambeau et de la fistule (desépithélialisation)

régularisation des marges du lambeau et de la fistule (desépithélialisation)

suture a points séparés , sans tension , monofilament 4/0

suture a points séparés , sans tension , monofilament 4/0

La cicatrisation dépendra à la fois de l’organisation du caillot (qui doit être laissé en place dans l’alvéole) et de la suture.

La surveillance en post opératoire (carcan si nécessaire), une antibiothérapie, et la distribution d’un aliment souple pendant quelques jours sont des précautions utiles afin d’éviter les complications possibles. L’application d’un gel buccal à base de chlorhexidine lorsque possible peut être un plus.

Les causes d’échec sont nombreuses, en particulier sur les fistules anciennes ou des facteurs contribuent à entretenir la fistule (épithélialisation, flux d ‘écoulement permanent., fibrose cicatricielle si des interventions ont déjà eu lieu….), mais les échecs les plus fréquents sont liées à une mauvaise maitrise de la technique, et en particulier  la persistance d’une tension entrainant la déhiscence du lambeau.

Le traitement des fistules oro-nasales peut paraître, de prime abord, assez simple; cependant, il ne faut pas négliger les difficultés que l’on peut rencontrer lors du traitement de ces fistules : on intervient souvent sur un tissus préalablement fragilisé , dans un contexte infectieux ; et le non respect des principes fondamentaux évoqués ci-dessus conduit bien souvent à un échec du traitement.

 

pour en savoir plus :

Holmstrom S.E. Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practitioner 3ed. –

Hennet P. Dentisterie et chirurgie maxillo-faciale canine et féline. 2006 ; Editions Masson Les abrégés.

Verstraete F, Lommer M. Oral and Maxillofacial Surgery in dogs and cats. 2012 Saunders Elsevier.

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